img

Części dokumentacji medycznej

  1. Strona główna
  2. Blog AgendaPro Health
  3. Części dokumentacji medycznej

Historia choroby to zbiór informacji o pacjencie, które lekarz specjalista sporządza w celu poznania jego aktualnego stanu zdrowia. W tym celu przeprowadza przesłuchanie, badania fizykalne i laboratoryjne. W ten sposób gromadzi wszystkie istotne dane, aby prawidłowo leczyć osoby, które przychodzą do jego gabinetu w poszukiwaniu poprawy i odpowiedniego leczenia.

Ten zapis wywiadu jest dołączany do notatek pielęgniarskich, a lekarz wyciąga wnioski. Pewnie zastanawiasz się, jak to się robi, jakie są części dokumentacji medycznej? I to właśnie wyjaśnimy poniżej:

Części dokumentacji medycznej

Identyfikacja i dane pacjenta

W tym momencie należy wskazać, kto jest osobą, która przychodzi na konsultacje. Ich imię i nazwisko, dokument tożsamości oraz wiek.

Powód konsultacji

Należy opisać, dlaczego pacjent zgłasza się do specjalisty. Jakie dolegliwości mu dokuczają, jaki dyskomfort odczuwa w tej chwili lub odczuwał w poprzednich dniach. Określ część ciała, która jest poddawana rekonwalescencji. Należy zwięźle wyjaśnić problem, aby postawić diagnozę i określić dalsze postępowanie, które może obejmować skierowanie do innego lekarza.

Odpowiedz, kiedy się zaczęło, jak się zaczęło, jak rozwinęła się patologia. Czy pacjent był już poddawany leczeniu i jaka była jego skuteczność do czasu konsultacji.

Aktualna choroba

Jest to jedna z najważniejszych części historii choroby. Podstawowy, ponieważ w tym miejscu wyjaśnia się objawy, które wystąpiły u danej osoby. Wszystko, co się wydarzyło, jest zapisywane w uporządkowany sposób. Następnie lekarz bada to, co ma, i zapisuje to w dokumentacji (która musi być prawidłowo zidentyfikowana), łącznie z objawami, które również powinny być odnotowane, ale jeszcze się nie pojawiły.

Sprawozdanie powinno być dobrze przygotowane, podzielone na akapity i łatwe do zrozumienia.

Historia choroby pacjenta

Jest to historia zdrowia pacjenta. Jest on zorganizowany zgodnie z jego naturą.

  • Chorobliwe predyspozycje: Pacjent musi opowiedzieć o innych dolegliwościach, urazach, operacjach, które zostały wykonane w ciągu jego życia.

  • Wywiad ginekologiczno-położniczy: Należy wspomnieć m.in. o przebytych ciążach, miesiączkach, stosowaniu środków antykoncepcyjnych.

  • Wywiad epidemiologiczny: obejmuje wszelkie informacje na temat warunków społeczno-ekonomicznych pacjenta. Opisuje miejsce, w którym mieszka, stan dachu, podłogi, ścian. Ile osób mieszka z daną osobą. Należy opisać wszystkie warunki społeczno-zdrowotne, które mogą stanowić zagrożenie dla zdrowia pacjenta.

  • Przyzwyczajenia pacjenta: Zgłaszaj, co robi i co spożywa na co dzień. Pije, jeśli jest uzależniony od alkoholu lub pije umiarkowanie podczas spotkań towarzyskich. Jeśli jest palaczem. Powinna ona również obejmować ich rutynę żywieniową.

  • Leki: Pacjent musi powiedzieć, jakie leki przyjmuje regularnie. W jakiej ilości, ich nazwy. Jeśli przed konsultacją konieczne było zażycie jednego z nich.

  • Obecność alergii: Są one bardzo istotne, ponieważ mogą powodować wiele problemów dla pacjenta.

  • Tło społeczne: Na tym etapie bada się osobiste problemy pacjenta, aby lepiej go poznać. Ocena i zrozumienie, w jaki sposób choroba wpływa na daną osobę i jakiej pomocy może ona potrzebować w rodzinie, w pracy i w relacjach z przyjaciółmi.

  • Historia rodzinna: odnotowuje się schorzenia, które występują lub występowały u bardzo bliskich krewnych, ponieważ istnieje duże prawdopodobieństwo ich odziedziczenia.

Szczepienia

W tym miejscu wymienione są szczepienia, które pacjent posiada po wykonaniu badania uzupełniającego.

Personel medyczny powinien dołączyć wyniki wszelkich badań paraklinicznych przeprowadzonych w celu potwierdzenia diagnozy pacjenta. Mogą to być badania laboratoryjne, elektrokardiogramy, badania obrazowe, takie jak zdjęcia rentgenowskie lub specjalne badania w kierunku patologii, harmonogramy szczepień lub ich dokumentacja.

Leczenie

Jest to plan wykonania działań farmakologicznych, chirurgicznych lub mechanicznych, co do których personel medyczny zakłada możliwość wyleczenia pacjenta lub złagodzenia objawów.

Podsumowując, można powiedzieć, że części składowe wywiadu klinicznego obejmują pięć głównych elementów, a są to:

  • Subiektywne dane dostarczone przez pacjenta.

  • Obiektywne dane uzyskane z badania fizykalnego i badań uzupełniających.

  • Diagnoza.

  • Rokowanie.

  • Leczenie.

Norbert Kostecki

Redakcja djokovic.pl

Zobacz również