img

Weterynaryjna dokumentacja medyczna jako zapis przypadku klinicznego u zwierząt

Weterynaryjne nauki medyczne, które odpowiadają za życie i zdrowie zwierząt, dysponują specjalnymi narzędziami do obserwacji, analizy i diagnozowania chorób.

 

Jeśli nie znasz tych narzędzi lub znasz tylko te, które są stosowane w medycynie konwencjonalnej, w tym artykule możesz zapoznać się z jednym z nich: weterynaryjnym rekordem medycznym.

 

Co to jest weterynaryjna karta medyczna?

Weterynaryjna dokumentacja medyczna jest dokumentem medycznym określającym stan zdrowia pacjenta weterynaryjnego. Jego główną funkcją jest zapisywanie wszystkich badań medycznych przeprowadzonych na pacjencie oraz przebiegu jego leczenia.

W tym sensie weterynaryjna dokumentacja medyczna stanowi prawną dokumentację procedur klinicznych u zwierząt, będąc tym samym dowodem procesu opieki nad określoną patologią . Z tego powodu powinien on zawierać odpowiednie dane dotyczące personelu medycznego weterynarii sprawującego opiekę, a także dane pacjenta, właściciela, godziny i daty.

Z biegiem lat format weterynaryjnej karty medycznej został wzbogacony o środki elektroniczne dzięki zastosowaniu elektronicznej dokumentacji medycznej. oprogramowanie dostosowane do potrzeb klienta. Tego typu narzędzie pozwala na organizowanie, wypełnianie i przechowywanie weterynaryjnej dokumentacji medycznej w szybszy i bardziej uporządkowany sposób. Jej format koncentruje się na zwiększeniu efektywności procesów medycznych, optymalizacji wydajności pracowników służby zdrowia, a także ułatwieniu badania szczególnych przypadków i stosowania nowych metod leczenia.

Jakie informacje są zawarte w dokumentacji medycznej weterynarza?

Podobnie jak w medycynie konwencjonalnej, pełna weterynaryjna dokumentacja medyczna opisuje wszystkie istotne informacje o pacjencie w kilku sekcjach.

Poszczególne sekcje w formacie weterynaryjnego rekordu medycznego są następujące:

1. dane pacjenta, właściciela lub osoby odpowiedzialnej

W tej części zapisywane są dane pacjenta i osoby odpowiedzialnej/właściciela. Dane pacjenta dotyczą na ogół podstawowych informacji, takich jak rasa, płeć, wiek, rozmiar, waga i imię. W przypadku osób odpowiedzialnych rejestrowane są również podstawowe dane, takie jak imię i nazwisko, numer dowodu osobistego, adres i numer telefonu.

2. Anamnesis

W anamnezie zapisuje się dane o pacjencie uzyskane w wyniku dokładnego przepytania opiekunów, właścicieli lub opiekunów. Anamneza może regularnie przybierać dwie formy.

  • Anamneza przeszłości. Opisuje różne patologie lub wcześniejsze procesy medyczne. Rejestruje również sposób życia pacjenta przed konsultacją. Ten rodzaj anamnezy uwzględnia dane rodzinne, zdrowotne, chirurgiczne, a nawet środowiskowe, które zdeterminowały życie pacjenta.

  • Aktualne dane z wywiadu. W anamnezie określa się powód konsultacji, możliwe przyczyny i objawy aktualnej choroby pacjenta. Zasadniczo odpowiada na typowe pytania, takie jak: na co pacjent cierpi, od kiedy i jak to się objawia. Ponadto rejestruje się dane dotyczące aktualnego stanu pacjenta, takie jak zakres apetytu, rodzaje defekacji oraz wszelkie zauważalne zmiany w zachowaniu lub rutynie.

3. Badanie fizykalne

Jak sama nazwa wskazuje, rejestruje on dane fizjologiczne pacjenta poprzez zastosowanie określonych testów. Zebranie tych danych i obserwacja pacjenta pozwolą na późniejsze postawienie diagnozy. Na ogół podczas pierwszego badania fizykalnego gromadzi się dane, stosując następujące testy:

  1. Pobieranie pulsu

  2. Ogólna kontrola fizyczna

  3. Analiza wyglądu

  4. Rejestrowanie sekwencji oddechowych

  5. Pomiar temperatury

  6. Analiza warunków hydratacji

Następnie, w ramach konkretnej analizy, zajmuje się funkcjonowaniem określonych narządów i układów u pacjenta. Wśród badanych układów znajdują się: analiza układu oddechowego, układu krążenia, układu rozrodczego, układu pokarmowego i układu ruchu. Podobnie jest z każdym z układów organizmu pacjenta.

4. Wnioski

Po przeprowadzeniu badania fizykalnego należy zapisać wszystkie wyniki, aby postawić pierwsze rozpoznanie. Ponadto w tym miejscu należy wskazać wszelkie dodatkowe procedury analityczne, które umożliwią później postawienie bardziej szczegółowej diagnozy. We wnioskach przedstawiono konsekwencje choroby i jej rozwoju, a także wskazano konkretne metody postępowania, które należy zastosować w celu jej powstrzymania.

5. Ewolucja kliniczna

Etap ten obejmuje monitorowanie pacjenta po konsultacji. W tej części rejestruje się wszelkie pozytywne i negatywne zmiany zachodzące w pacjencie podczas stosowania leczenia, aby w razie potrzeby móc je poprawić i wprowadzić korekty.

6. Epicrisis

Wreszcie, w każdej weterynaryjnej dokumentacji medycznej odnotowuje się szczegółowe wnioski z leczenia danego przypadku. Zapisy te są przydatne w przypadku nawrotu choroby lub stanowią cenne i przydatne dane dla pacjentów z podobnymi stanami patologicznymi. Podobnie, zapis tych szczególnych doświadczeń medycznych służy jako cenne informacje w rygorystycznych badaniach chorób zwierząt.

Różnice między kartą dużych zwierząt a kartą małych zwierząt

Różnice między schematem dla małych i dużych zwierząt polegają głównie na charakterze pacjentów. Karta małych zwierząt ma format dostosowany głównie do zwierząt domowych. Z drugiej strony, karta dużych zwierząt zawiera szczególne wymagania dotyczące większych zwierząt, które niekoniecznie pasują do parametrów domowych.

Wobu rodzajach weterynaryjnego rejestru medycznego występują takiezmienne , jak historia pacjenta, powód konsultacji, wywiad, historia choroby, diagnoza i plan leczenia. Główna różnica w formacie polega jednak na kompilacji danych z wywiadu: rejestr małych zwierząt jest znacznie bardziej szczegółowy pod względem rygorystycznego rejestrowania dawek szczepionek u domowych zwierząt towarzyszących, takich jak psy i koty.

W każdym razie są to arkusze, które mogą być dość podobne do siebie pod względem użyteczności i formatu. Poniżej przedstawiono kilka przykładów arkuszy dla klinik weterynaryjnych dla małych i dużych zwierząt.

Przykładowy arkusz organizacyjny kliniki weterynaryjnej dla małych zwierząt

Najbardziej specyficznym szczegółem, jaki można znaleźć w tego rodzaju arkuszu, jest to, że zapis anamnezy dotyczy głównie zwierząt domowych, w przeciwnym razie może on zawierać sekcje dotyczące badania fizykalnego, które mogą być wspólne dla innych rodzajów arkuszy dokumentacji medycznej weterynaryjnej. Ogólnie rzecz biorąc, medycyna weterynaryjna małych zwierząt jest dostosowana do potrzeb zwierząt towarzyszących .

Źródło: consejoprofesionalmvz.gov.co

Przykładowy schemat kliniki weterynaryjnej dla dużych zwierząt

W tym arkuszu uwaga diagnostyczna koncentruje się na zwierzętach gospodarskich i/lub dzikich. Niektóre sekcje są dostosowane do zwierząt z cechami behawioralnymi odpowiadającymi tym przypadkom. W przypadku ośrodków klinicznych zajmujących się poszczególnymi gatunkami (np. koniowatymi) arkusze kliniczne są dostosowane do specyfiki danego gatunku.

 

Niezależnie od tego, jakie przypadki leczy się w klinice weterynaryjnej, należy być przygotowanym i dysponować arkuszami ocen klinicznych, które można dostosować do specyfiki pacjenta . Im lepiej ośrodek jest przygotowany do prowadzenia diagnostyki patologicznej, tym bardziej wydajna będzie praca. Posiadanie dobrej dokumentacji medycznej jest ważnym krokiem w kierunku sukcesu.

Justyna Grzyb

Redakcja djokovic.pl

Zobacz również